Vingt-sept ans, c’est le temps qui s’est écoulé avant de retirer de la poitrine d’un patient une compresse oubliée lors d’une intervention chirurgicale. Les premiers symptômes, des rejets de sang par la bouche, étaient apparus près de 18 ans après la chirurgie thoracique. Il aura fallu encore attendre 9 ans pour définitivement poser le diagnostic.
Ce cas clinique exceptionnel a été publié en ligne le 13 novembre 2018 par des médecins de l’hôpital Larray du CHU de Toulouse dans la Revue des Maladies Respiratoires. Il concerne un patient de 65 ans. Cet ancien fumeur souffre d’un trouble du rythme cardiaque nécessitant un traitement anticoagulant pour éviter la survenue d’une embolie pulmonaire après migration d’un caillot dans une artère des poumons. Ce patient présente également une maladie coronarienne avec insuffisance d’apport en oxygène au muscle cardiaque. En 1989, il subit une chirurgie thoracique. On lui pose un défibrillateur automatique implantable après la survenue de deux arrêts cardiaques.
En 2016, cet homme est hospitalisé pour une toux ramenant du sang en provenance des voies respiratoires, ce que les médecins appellent une hémoptysie. Il s’avère alors que de tels épisodes sont déjà survenus. Le patient a craché du sang pour la première fois en 2007.
Cet individu avait passé des examens complémentaires dans un autre établissement hospitalier entre 2007 et 2015. Un TEP-scanner (tomographie par émission de positons) avait été réalisé. Cet examen avait identifié une lésion dans une partie du lobe supérieur du poumon gauche, appelée lingula. La bronchoscopie, examen permettant de visualiser l’intérieur des bronches, n’avait cependant pas retrouvé d’anomalie, ce qui permettait alors d’éliminer une tumeur cancéreuse.
Initialement de faible abondance, ces hémoptysies ont récidivé et se sont majorées dans les deux mois avant l’hospitalisation de ce patient en 2016. Un nouveau scanner thoracique avec injection de produit de contraste est alors réalisé. Celui-ci élimine une embolie pulmonaire. En revanche, il retrouve une opacité dans la lingula, cette même région du poumon gauche identifiée plus tôt au TEP-scanner. Cette image anormale est attribuée à la présence de sang dans les poumons (hémorragie intra-alvéolaire).
Plusieurs diagnostics sont alors envisageables : un cancer du poumon, une aspergillose (infection due à l’inhalation de spores du champignon Aspergillus), une tuberculose. La bronchoscopie ne révèle pas d’anomalie. Les examens bactériologiques sont négatifs. Les médecins réalisent alors des biopsies systématiques dans la région pulmonaire la plus inflammatoire, mais ces prélèvements ne retrouvent pas de cancer. Enfin, les examens sanguins excluent le diagnostic d’aspergillose.
Hémoptysies à répétition
Devant les récidives de rejet de sang rouge par la bouche, et malgré un traitement médical adapté, les médecins décident d’obturer le vaisseau qui saigne par une procédure appelée embolisation artérielle bronchique. Deux jours après, le patient saigne à nouveau. Une deuxième embolisation est réalisée. Un cathéter est introduit dans l’artère qui vascularise la lingula, zone suspecte du poumon gauche. Des ressorts métalliques de 3 mm de diamètre (microcoils) sont injectés pour boucher le vaisseaux artériel et ainsi arrêter l’hémorragie.
Dix jours plus tard, le patient présente une récidive de toux sanglante de grande abondance. A ce stade, la chirurgie s’impose. C’est en effet le seul moyen chez ce patient pour arrêter ces hémoptysies à répétition. L’intervention chirurgicale consiste à réaliser l’ablation de la lingula, la partie malade du poumon gauche.
Les médecins examinent ce qu’ils ont retiré du poumon de leur patient. A l’ouverture de la pièce opératoire, ils découvrent un abcès contenant une pièce textile, compacte et arrondie. Il s’agit d’une compresse. Au fond de l’abcès, ils constatent que des bronches débouchent directement sur de petites veines. Cette communication anormale (fistulisation) explique les épisodes de toux sanglante du patient.
Premiers symptômes 18 ans après la chirurgie
Chez ce patient, les rejets de sang par la bouche sont apparus en 2007, près de dix-huit ans après la pose d’un défibrillateur cardiaque implantable en 1989. Il aura fallu attendre 2016, soit vingt-sept ans après la chirurgie, pour que le diagnostic soit établi. Le patient présente un « textilome intra-thoracique », terme désignant la réaction inflammatoire induite par des fibres de textile laissées au contact du tissu pulmonaire.
Une compresse a été oubliée dans la poitrine du patient lors de l’intervention chirurgicale réalisée il y a 27 ans consistant en la pose d’un défibrillateur automatique implantable. Placé sous la peau, ce dispositif médical est relié à des électrodes dont les extrémités sont placées dans les cavités cardiaques. Il fonctionne de manière autonome et surveille continuellement le rythme cardiaque. Si nécessaire, il délivre un choc électrique pour normaliser l’activité cardiaque. Celui-ci est transmis par l’intermédiaire de plaques apposées sur le péricarde, enveloppe entourant le cœur.
Chez ce patient, la compresse a été oubliée à proximité des plaques du défibrillateur. Le scanner a révélé que la lésion pulmonaire provoquée par la présence prolongée du corps étranger textile était au contact des plaques péricardiques du défibrillateur implantable. L’abcès siégeait dans la lingula, partie du lobe supérieur du poumon gauche en contact avec le bord gauche du cœur.
Les suites opératoires ont été simples après ablation chirurgicale de la lingula. Le patient, toujours sous traitement anticoagulant, a regagné son domicile cinq jours plus tard.
En France, 173 corps étrangers oubliés entre 2003 et 2016
En France, sur les 266 070 interventions thoraciques répertoriées entre 2003 et 2016 dans la base de données ‘épidémiologie en chirurgie thoracique’ (Epithor) de la Société française de chirurgie thoracique, 173 corps étrangers oubliés ont été dénombrés. Cela représente 0,07 % des patients opérés, toute chirurgie confondue, indiquent les auteurs.
Prévention du textilome
La prévention est la meilleure approche pour éviter le textilome, complication postopératoire exceptionnelle. Les compresses sont aujourd’hui marquées par un matériel radio-opaque qui facilite leur détection sur les radiographies standard et les clichés du scanner. Dans le cas rapporté par les médecins toulousains, l’absence d’utilisation de compresses radio-opaques et l’importance du tissu inflammatoire autour du corps étranger textile, n’ont pas permis la reconnaissance du textilome au scanner.
Les auteurs soulignent que l’intervention chirurgicale de leur patient a été complexe du fait qu’une coque inflammatoire fibreuse avait fini par se former autour de la compresse oubliée, à proximité des plaques péricardiques du défibrillateur. De fait, l’opération a nécessité la participation de spécialistes en chirurgie thoracique et cardiaque du fait d’un risque important de saignement et de la proximité immédiate avec le péricarde qui enveloppe le cœur.
Que retenir de ce cas clinique rapporté par ces pneumologues, radiologues, chirurgiens thoraciques et chirurgiens cardiovasculaires toulousains ? Selon eux, le diagnostic de textilome doit être évoqué chez un patient aux antécédents de chirurgie présentant des symptômes évoluant depuis plusieurs années et dont les investigations s’avèrent négatives.
Facteurs de risque du textilome
Les facteurs exposant au risque d’un textilome sont une intervention chirurgicale réalisée en urgence, la survenue d’une hémorragie, complication ou de tout autre événement imprévu au cours de l’opération, un changement de personnel en cours d’intervention, l’obésité du patient. Le manque de communication au sein de l’équipe chirurgical est également un facteur de risque de textilome. Des propositions ont donc été établies pour réduire ce risque, comme le dénombrement manuel des compresses et champs tissés opératoires, la réalisation d’une check-list lors de chaque intervention, d’une radiographie pendant l’opération avec utilisation de compresses radio-opaques ou un scanner de la zone opérée.
Errance diagnostique
Le textilome intra-thoracique peut se manifester très longtemps après la chirurgie par une toux, une difficulté à respirer, une douleur thoracique, une fièvre chronique, une infection pulmonaire ou une hémoptysie. Cette complication postopératoire se révèle donc par des symptômes variés et tardifs, ce qui explique l’errance diagnostique.
Le plus souvent, le temps s’écoulant entre l’intervention chirurgicale et la découverte d’un textilome est de 6,9 ans. Comme le montre le cas rapporté par les médecins toulousains, ce délai peut parfois être encore plus long.
Dans un précédent billet, j’ai relaté un cas de textilome abdominal chez une patiente qui avait subi une hystérectomie (ablation de l’utérus) pour un fibrome. Le chirurgien avait oublié un champ opératoire en coton tissé. Cette pièce textile fut découverte 24 ans plus tard.
En 2013, des chirurgiens brésiliens ont rapporté un cas de textilome chez un homme opéré pour un ulcère gastrique 35 ans auparavant. La compresse oubliée avait fini par provoquer une occlusion intestinale. La même année, des gastroentérologues italiens ont décrit le cas d’une femme chez laquelle des compresses avaient été oubliées 37 ans plus tôt lors d’une ablation de la vésicule biliaire.
Le record appartient, à son corps défendant, à un patient dont le cas a été rapporté en 1994 par des chirurgiens américains. Lui aussi avait présenté des hémoptysies récidivantes après une chirurgie thoracique. Oubliée pendant l’intervention, une compresse avait été retrouvée dans le lobe inférieur du poumon gauche… 43 ans plus tard.
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